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II. Haben Sie selbst Diskriminierung erfahren? Haben Sie etwas beobachtet? (Mehrfachantworten möglich):

III. Ich melde Diskriminierung aufgrund von (bspw. rassistische Gründe, Familie,...)):

IV. Ich habe Folgendes erlebt/ beobachtet (bitte beschreiben Sie das Erlebte/ Beobachtete in Ihren eigenen Worten):

V. Wie waren die Auswirkungen des Erlebten/ Beobachteten auf Sie (unmittelbar oder später)?:

VI. Bitte nennen Sie möglichst Ort, Datum und Uhrzeit.

VII. Gab es ggf. Zeug*innen?

VIII. Wer hat Sie diskriminiert bzw. wodurch wurden Sie diskriminiert?

IX. Haben Sie die Diskriminierung bereits an anderer Stelle gemeldet? Wenn ja, wo?

X. Haben Sie Anmerkungen oder Ergänzungen? (Was möchten Sie ggf. noch mitteilen?)

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